駕機(jī)升空，安全為大。飛行員沒(méi)有不談“事故征候”色變的。

安全界有一個(gè)“事故金字塔模型”，它排列了一組數(shù)據(jù)：600起“無(wú)傷害或損害事件”→30起“財(cái)產(chǎn)損失的事故征候”→10起“嚴(yán)重傷害的事故”→1起“重大或致命傷害”。有一位身經(jīng)百戰(zhàn)的老將軍說(shuō)，在戰(zhàn)士沖鋒時(shí)，傷人最多的，除了敵方的密集火力之外，就要數(shù)地下埋著的地雷群了。按照中國(guó)民航安全實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)之一的“關(guān)口前移”觀點(diǎn)，在飛行事故發(fā)生之前設(shè)置“事故征候”保護(hù)圈，就好比在敵方陣地前面的雷場(chǎng)里，通過(guò)偵察和特殊探測(cè)，將一個(gè)個(gè)隱藏著的“地雷”，用醒目的“小旗”標(biāo)記出來(lái)，避免在沖鋒時(shí)誤踩誤傷。熟知事故征候標(biāo)準(zhǔn)，潛心研究其應(yīng)對(duì)措施，在實(shí)際飛行中留有足夠的安全裕度，是減少安全風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)離飛行事故的有效途徑。

與時(shí)俱進(jìn)的事故征候標(biāo)準(zhǔn)

中國(guó)民航按運(yùn)行內(nèi)容和危害程度，將民用航空器事故征候細(xì)分為運(yùn)輸航空嚴(yán)重事故征候、運(yùn)輸航空一般事故征候、通用航空事故征候和航空器地面事故征候4類(lèi)，加上運(yùn)輸航空嚴(yán)重事故征候示例，共計(jì)100條具體條款。運(yùn)輸航空屬于載客飛行，所以對(duì)安全要求更高，關(guān)注的安全關(guān)口更密集，制定的事故征候條款占到了總數(shù)的63%。同時(shí)，事故征候標(biāo)準(zhǔn)的制定，體現(xiàn)了與時(shí)俱進(jìn)的精神。隨著技術(shù)的進(jìn)步和需求的變化，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是動(dòng)態(tài)的，不斷淘汰不適用的舊條款，增補(bǔ)符合實(shí)際的新條款。例如，自2013年3月1日起實(shí)施的這一版本標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)以前的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了以下修訂和完善：

將“起飛或著陸事故征候，如沖出、偏出跑道或跑道外接地”修改為“在起飛或著陸過(guò)程中，沖出、偏出跑道或跑道外接地”，使其描述更為準(zhǔn)確。為了規(guī)范雙跑道或多跑道同時(shí)運(yùn)行的情況，在標(biāo)準(zhǔn)第4章“運(yùn)輸航空一般事故征候”中增加了“平行跑道同時(shí)儀表運(yùn)行時(shí)，航空器進(jìn)入非侵入?yún)^(qū)(NTZ)，導(dǎo)致其他航空器避讓”的內(nèi)容，增加了“平行跑道同時(shí)儀表運(yùn)行時(shí)，機(jī)組沒(méi)有正確執(zhí)行離場(chǎng)或者復(fù)飛程序?qū)е缕渌娇掌鞅茏專(zhuān)蛘吖苤茊T錯(cuò)誤的離場(chǎng)或復(fù)飛指令導(dǎo)致其他航空器避讓”的內(nèi)容。為了加強(qiáng)客艙安全工作，增加了“在飛行時(shí)間內(nèi)，餐車(chē)、儲(chǔ)物柜等客艙內(nèi)設(shè)備、行李或其他物品滑出或跌落，造成航空器受損或人員輕傷”的內(nèi)容。由于近年來(lái)從危險(xiǎn)品運(yùn)輸衍生出來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大，在標(biāo)準(zhǔn)中修訂了涉及危險(xiǎn)品不安全事件的內(nèi)容。針對(duì)復(fù)雜天氣，修訂了“在飛行中遭雷擊、電擊、冰擊、鳥(niǎo)擊或其他外來(lái)物撞擊，導(dǎo)致航空器受損”的內(nèi)容。由于冰、雪、霜在很大程度上會(huì)削弱飛行性能，給飛行安全造成嚴(yán)重威脅，在“運(yùn)輸航空嚴(yán)重事故征候示例”中增加了“航空器未按規(guī)定進(jìn)行除防冰等除防污染作業(yè)起飛”的內(nèi)容。國(guó)內(nèi)外曾多次發(fā)生飛機(jī)在飛行中遭遇嚴(yán)重顛簸，導(dǎo)致旅客和客艙乘務(wù)員受傷的不安全事件。為了減少這方面的安全風(fēng)險(xiǎn)，特別修訂了“在飛行中，遇有顛簸或其他因素造成人員輕傷”的內(nèi)容。

上述標(biāo)準(zhǔn)還有一個(gè)亮點(diǎn)，就是比較科學(xué)地量化了航空器之間小于規(guī)定間隔事件的危險(xiǎn)程度。通過(guò)危險(xiǎn)指數(shù)累加計(jì)算方法，將垂直間隔、水平間隔、接近率、航跡夾角與人員狀態(tài)的危險(xiǎn)指數(shù)相加。如果累加之和大于等于90，為運(yùn)輸航空嚴(yán)重事故征候;如果累加之和為75(含)-89(含)，則為運(yùn)輸航空一般事故征候。

抓“小”并非就能防“大”

對(duì)于飛行事故和事故征候的具體條款，我在飛行中隨機(jī)詢(xún)問(wèn)了幾位副駕駛，能夠完整且準(zhǔn)確回答的幾乎沒(méi)有，大多數(shù)人只能說(shuō)出十之五六。當(dāng)然，大家對(duì)公司的QAR譯碼確定的“超限事件標(biāo)準(zhǔn)”“軟警告”“硬警告”，以及飛行“一般差錯(cuò)”“嚴(yán)重差錯(cuò)”倒是一清二楚，不敢越雷池半步。

圖：飛行始終處于各種風(fēng)險(xiǎn)的包圍之中。為確保安全，飛行員須給形形色色的安全“地雷”插上“小旗”，并在飛行中饒飛規(guī)避。漫畫(huà)：廈門(mén)航空副駕駛劉蔚然

絕大多數(shù)航空公司在安全管理上都制定了“安全底線”(運(yùn)行的邊界)、“安全紅線”(嚴(yán)禁觸碰的安全“高壓線”)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)制飛行員遵守相關(guān)規(guī)定。部分安全管理人員和部分飛行員認(rèn)為，抓“小”可以防“大”，小錯(cuò)不犯，大錯(cuò)沒(méi)影兒。這也多少符合“瑞森奶酪”和“層級(jí)管理”的原理。但是，按照“事故鏈”的構(gòu)成，差錯(cuò)、事故征候、事故三者之間的釀成機(jī)理完全一樣，它們唯一的不同就是結(jié)果不同。如果發(fā)生差錯(cuò)，憑借連成了一串的事故因子，洞穿了所有的安全措施保護(hù)層，事故便發(fā)生了。這就好比堅(jiān)守一個(gè)陣地，我們不但要設(shè)置第一道防線，往里還要挖第一道壕溝，之后還要埋設(shè)密集的地雷。所以，我們僅知道公司一級(jí)的差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)顯然不夠，對(duì)事故征候、事故的具體標(biāo)準(zhǔn)更應(yīng)熟記于心。只有對(duì)更高一級(jí)的安全標(biāo)準(zhǔn)有更深刻的認(rèn)識(shí)，才能進(jìn)一步增強(qiáng)執(zhí)行初級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的自覺(jué)性和敬畏性，才能將“嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、堅(jiān)決反對(duì)違章”的理念融入整個(gè)飛行的過(guò)程之中。

因此，在飛行人員的法規(guī)體系中，不能掛一漏萬(wàn)，在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該深刻地掌握有關(guān)差錯(cuò)、事故征候和事故的具體標(biāo)準(zhǔn)，在飛行中留足裕度，始終將飛機(jī)運(yùn)行控制在“飛機(jī)性能”“規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)”和“個(gè)人飛行能力邊界”三重包線的中心附近，這樣才能保證“飛行1分鐘，安全60秒”。

曾經(jīng)有位監(jiān)察員告訴我一件事：前些年，某機(jī)長(zhǎng)在著陸時(shí)發(fā)生了較大的偏差。在機(jī)組講評(píng)會(huì)上，有人問(wèn)他為何不復(fù)飛。他卻反問(wèn)：低于決斷高度復(fù)飛不是飛行事故征候嗎?看來(lái)，這位機(jī)長(zhǎng)誤讀了事故征候標(biāo)準(zhǔn)中的“4.10”條款。該條款原文是：“儀表進(jìn)近認(rèn)錯(cuò)跑道(包括跑道方向)進(jìn)近，且在決斷高度(高)或最低下降高度(高)以下復(fù)飛;目視進(jìn)近認(rèn)錯(cuò)跑道(包括跑道方向)進(jìn)近，且在機(jī)場(chǎng)場(chǎng)高60米以下復(fù)飛。”而該機(jī)長(zhǎng)顯然忽視了該條款的前提條件。實(shí)際上，現(xiàn)代飛機(jī)在正常進(jìn)近過(guò)程中，如果出現(xiàn)了較大的偏差或面臨其他情況需要復(fù)飛，任何高度均可復(fù)飛。航空公司均有相應(yīng)的免責(zé)甚至獎(jiǎng)勵(lì)條款。

抓住安全防范的重點(diǎn)

有位副駕駛告訴我，他的升級(jí)檢查沒(méi)有通過(guò)。他說(shuō)：“我昨天飛西安，飛機(jī)快到西安了，遇到臨時(shí)換跑道，在控制顯示組件(CDU)中輸入進(jìn)港程序時(shí)，忙中出錯(cuò)，將‘進(jìn)場(chǎng)’與‘進(jìn)近’之間的過(guò)渡點(diǎn)選錯(cuò)了，好在飛行檢查員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正了錯(cuò)誤。”我說(shuō)：“要換成我檢查你，肯定也不會(huì)讓你通過(guò)。因?yàn)槭鹿收骱虻?lsquo;4.14’條款明確指出，‘飛錯(cuò)航路(線)或未經(jīng)管制部門(mén)許可嚴(yán)重偏離計(jì)劃航路(線)’被定性為運(yùn)輸航空一般事故征候。你的這種情況雖然算不上事故征候，但已經(jīng)打開(kāi)了潘多拉盒子，性質(zhì)很?chē)?yán)重。在進(jìn)近區(qū)域、機(jī)場(chǎng)上空，很多飛機(jī)在進(jìn)出、起降，很容易造成飛行沖突甚至危險(xiǎn)接近。我的體會(huì)是：在CDU中輸入進(jìn)離港程序時(shí)，要‘三對(duì)照’，即對(duì)照飛行計(jì)劃、進(jìn)離港圖及進(jìn)近圖和導(dǎo)航顯示屏上實(shí)際航跡、高度/速度限制的顯示，一一核實(shí)到位，切忌走馬觀花、一目十行。”

從近年來(lái)發(fā)生的事故類(lèi)型來(lái)看，不論是空中雙機(jī)相撞，還是可控飛行撞地，所帶來(lái)的后果都是最嚴(yán)重的。所以，在上述事故征候版本標(biāo)準(zhǔn)之“運(yùn)輸航空嚴(yán)重事故征候”條款中，這方面的事故征候內(nèi)容分別被放在了第一位和第二位。這說(shuō)明了該版本標(biāo)準(zhǔn)的起草者抓住了安全防范的重點(diǎn)，值得“點(diǎn)贊”。

在這里，我還是要說(shuō)說(shuō)防止飛機(jī)與地相撞的問(wèn)題。2013年，中國(guó)航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)航空安全工作委員會(huì)發(fā)放了《中國(guó)飛行員運(yùn)作安全調(diào)查問(wèn)卷》，共回收問(wèn)卷2130份，剔除了可靠性不高的問(wèn)卷，獲得有效問(wèn)卷2094份，有效率達(dá)98%。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，“非精密進(jìn)近”的訓(xùn)練及實(shí)際運(yùn)行，仍然是各級(jí)安全管理者、各級(jí)技術(shù)管理者和廣大飛行員必須高度重視的問(wèn)題。這就好比你習(xí)慣了每天開(kāi)自動(dòng)擋汽車(chē)，冷不丁讓你開(kāi)手動(dòng)擋汽車(chē)，恐怕你連離合器和油門(mén)都踩不利索了。如果飛行員每天飛“精密進(jìn)近”“套指引”，改天遇到“非精密進(jìn)近”，自然在熟練程度上就“矮了三分”。如果再碰到低能見(jiàn)度天氣，飛行機(jī)組的心理壓力就會(huì)增大，理性決策能力迅速下降，甚至鋌而走險(xiǎn)。我們必須明白，“非精密進(jìn)近”的風(fēng)險(xiǎn)值是“精密進(jìn)近”的7倍～8倍。

熟記飛行事故征候標(biāo)準(zhǔn)，就是在自己的飛行道路上，將陷阱式安全“地雷”一個(gè)個(gè)地標(biāo)記出來(lái)，插上“小旗”。一個(gè)不漏，豈不安哉!