3月19日，廈門一商用旅游觀光直升機在廈門觀音山海域墜海，導致機上4名人員（2名飛行員、2名乘客）不幸遇難，直升機損毀。近日，記者獲取了民航華東地區(qū)管理局航空安全委員會關于此事的調查報告。

　　報告顯示，事發(fā)后，民航華東地區(qū)管理局成立了調查組，完成了現(xiàn)場勘查、殘骸清理、公司人員筆錄、目擊者訪談、證據封存、油品送檢，獲取了氣象信息，調取了起飛機場和事發(fā)地周邊監(jiān)控，對當日天氣情況、放行決策、飛行操作、管制指揮等情況進行了分析。

　　其中，就“天氣方面”方面，調查組綜合觀音山墜機區(qū)域附近監(jiān)控錄像分析，事發(fā)時，觀音山海域上空存在平流霧，且平流霧底部距海面較近。

　　就“機組操作”方面，調查組判斷發(fā)生事故的空中游覽航班任務由張某某在左座進行操縱飛行的可能性較大。兩名當事飛行員駕駛直升機執(zhí)行目視飛行規(guī)則的空中游覽任務。飛行員在航線附近出現(xiàn)云霧影響時沒有意識到天氣狀況的惡化，在間歇性進入霧中飛行后也沒有及時決斷采取規(guī)避措施，最終進入平流霧導致的儀表氣象條件。

　　調查組認為，兩名飛行員均不具備儀表飛行能力，推測在左座操縱直升機的飛行員張某某飛行經驗較少，在失去飛行的目視參考依據的情況下，嘗試進行機動脫離時產生了生理錯覺，不能解決自身感官與直升機儀表之間明顯存在的不一致，出現(xiàn)空間定向障礙，誘發(fā)航空器進入復雜狀態(tài)。在脫離平流霧底部后距離海平面高度不足，飛行員沒有機會進行修正改出，導致撞擊海面墜毀。

　　就航空器適航方面，調查組認為，事發(fā)直升機根據該機型《檢查大綱》按時完成了每日例行的航前航后檢查工作，按規(guī)定的時間實施了航空器的定期檢查，結果正常。之前飛行均沒有故障報告，也沒有故障保留情況，直升機檢查維護狀態(tài)正常。實施維護檢查工作的維修放行人員證照齊全，維修工作經歷、培訓和授權符合要求。根據事發(fā)現(xiàn)場附近監(jiān)控視頻記錄，該直升機有明顯朝向海平面飛行的情況，直升機旋翼持續(xù)轉動，而且現(xiàn)場目擊者反映墜機發(fā)生前沒有聽到異常聲響，可以排除直升機機械故障因素。

　　根據各類情況分析，調查組認為造成本次事故最大可能原因是：直升機在目視飛行過程中意外進入海上平流霧的儀表氣象條件，飛行員在失去目視飛行參考依據的情況下，產生生理錯覺，從而導致空間定向障礙，失去對直升機狀態(tài)的控制，加之脫離平流霧底部后距離海平面高度不足，來不及進行修正改出，直升機失控墜海。

　　此外，報告還顯示，調查還發(fā)現(xiàn)公司在安全責任落實、手冊制度制定、安全人員配備、安全檢查落實和應急管理等方面存在問題。調查組向運營涉事飛機的北京泛亞通航提出了進一步加強安全運行管理等4條安全建議，同時還向民航局提出了關于通航運行航空器數(shù)據記錄設備、加強運行監(jiān)管的安全建議。