希臘有這樣一個神話故事：曾建造迷宮的建筑師和雕刻家第德勒斯父子被國王邁勒斯監(jiān)禁在克里特島上。為了逃離，第德勒斯父子二人各制作了一雙翅膀。他用木材做骨架，蒙以布料，再用融化的臘把羽毛粘在布上。逃離前，第德勒斯告誡他的兒子，飛行不能太低也不能太高，太低接近海面，浪花打濕羽毛，會使飛行變得困難；太高，則太陽會融化固定羽毛的蠟，使飛行變得不可能。在逃離過程中，他的兒子先是飛得太低，非常吃力，后來飛得太高,使蠟融化，羽毛丟失，結(jié)果掉到海里淹死了。

　　現(xiàn)在飛機(jī)飛行當(dāng)然不是借助蠟粘的羽毛，但第德勒斯關(guān)于飛行必須遵守一定規(guī)范的告誡卻是永恒的?，F(xiàn)代高性能渦噴運(yùn)輸機(jī)在巡航飛行中，速度太高，會產(chǎn)生高速抖動，危及安
全；低了又會進(jìn)入第二范圍，有可能失去速度穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致失速。進(jìn)近速度太小，會增加著陸操縱的困難，太大又增大了沖出跑道的風(fēng)險……

　　與第德勒斯造的簡易翅膀尤其形成鮮明對照的是現(xiàn)代飛機(jī)的高度精密性和異常復(fù)雜性。現(xiàn)代高性能飛機(jī)運(yùn)行接近其能力極限，飛行參數(shù)允許的變動范圍很小，要求飛行員準(zhǔn)確掌握各種參數(shù)，而且飛行機(jī)組控制的系統(tǒng)眾多，每個系統(tǒng)有多個操縱環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)又有多個選擇。各種操縱組合，甚至同一組合不同的操縱順序，都會影響到系統(tǒng)的工作，影響到飛行的狀態(tài)，依當(dāng)時的環(huán)境條件最終對飛行安全產(chǎn)生不同的后果。想想環(huán)境條件的多變性，想想可能操縱選擇排列的巨大數(shù)量，每一個了解現(xiàn)代飛機(jī)駕駛艙的人都不難理解隨意操縱后果的不確定性。特別是對于高度自動化的飛機(jī)，許多組合其后果的嚴(yán)重性就連設(shè)計者也尚未來得及深入研究。自動油門動作不對稱引起的連鎖過程已經(jīng)導(dǎo)致了幾起重大事故；無意中操縱了起飛復(fù)飛手柄——接通自動駕駛——推桿著陸，是華航名古屋事故的直接原因；父親操縱自動駕駛的航向選擇開關(guān)——兒子用雙手將駕駛盤保持在中立位，是俄羅斯西伯利亞上空一架高度自動化飛機(jī)失速墜地的起因……。不聽父囑，給第德勒斯的兒子帶來了無盡的苦海；不遵守規(guī)范，對于現(xiàn)代飛行機(jī)組而言意味著給社會帶來巨大的災(zāi)難。

　　標(biāo)準(zhǔn)操作程序與檢查單

　　手冊規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)操作程序就是飛行的規(guī)范。標(biāo)準(zhǔn)操作程序是經(jīng)過嚴(yán)格分析、精心設(shè)計并經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)的業(yè)界共識，它考慮了效能的優(yōu)化、操作的簡便和充分的安全裕度。因此它是必須遵守的準(zhǔn)則，判斷操作優(yōu)劣的依據(jù)。遵守標(biāo)準(zhǔn)操作程序操縱就可望達(dá)到效益、簡便和安全的高度統(tǒng)一；偏離標(biāo)準(zhǔn)操作程序會降低效益，減損安全裕度，有時還會給操作者帶來潛在的麻煩，增加工作負(fù)荷和額外失誤的可能性，所以，SOP（標(biāo)準(zhǔn)操作程序）是對飛行機(jī)組的最基本要求，每次飛行，每個機(jī)組成員時刻都要想到SOP。

　　執(zhí)行檢查單是標(biāo)準(zhǔn)操作程序的重要組成部分。檢查單針對飛行中的各種正常和典型應(yīng)急情況簡明扼要地羅列對安全最重要的操作，是許多人智慧的結(jié)晶，前人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。飛行時及時、正確使用檢查單至少有以下重要功用：

　　1． 以合理的順序呈現(xiàn)操作行為，使操作符合系統(tǒng)內(nèi)在邏輯的要求，從而保證系統(tǒng)功能的發(fā)揮；

　　2． 為駕駛員的操作設(shè)置優(yōu)先次序，安全最關(guān)鍵的動作優(yōu)先；

　　3． 在緊急情況下為機(jī)組提供快速行動計劃；

　　4． 用于證實(shí)沒有動作遺漏，為駕駛艙提供“質(zhì)量保證”；

　　5． 使駕駛員從別人的經(jīng)驗(yàn)中獲益。

　　在飛機(jī)的生產(chǎn)和運(yùn)行過程中，設(shè)計師、工程師、試飛員以及同型號的其他駕駛員都會有所發(fā)現(xiàn)，有些還可能是血的教訓(xùn)，這些重要的經(jīng)驗(yàn)都將包括在手頭的檢查單中。執(zhí)行檢查單也就自然地吸取了前人的寶貴經(jīng)驗(yàn)，為安全提供了額外的保證。

　　因此，檢查單是飛行中機(jī)組可以依賴的最重要指導(dǎo)性文件，是飛行安全的最后屏障。特別是在緊急情況下，形勢千變?nèi)f化，選擇多種多樣，精神壓力巨大，時間又異常緊迫，及時應(yīng)用相應(yīng)檢查單，能幫助機(jī)組迅速采取合理有序的應(yīng)對行動，從而化險為夷，或者把損失減到最小。現(xiàn)實(shí)中，檢查單不知挽救了多少飛機(jī)。所以，看似平淡無奇的檢查單，實(shí)質(zhì)上是飛行機(jī)組的護(hù)身符。

　　偏離標(biāo)準(zhǔn)操作程序與檢查單的原因分析

　　然而，十分遺憾的是，盡管航空界一直十分重視標(biāo)準(zhǔn)操作程序和檢查單，實(shí)際飛行中偏離標(biāo)準(zhǔn)操作程序，忽視檢查單的事卻時有發(fā)生，并由此造成了許多慘痛的事故。就拿檢查單來說，經(jīng)常發(fā)生的情況有：忽略檢查單的程序，遺漏檢查單的項(xiàng)目，或者雖然形式上念過檢查單但忘記項(xiàng)目落實(shí)或因種種理由而不執(zhí)行。造成這些情況的原因至少有以下三種，當(dāng)這些條件出現(xiàn)時，機(jī)組成員應(yīng)保持高度的警惕性，并應(yīng)用良好的CRM來克服這些問題。

　　1. 分心。機(jī)組注意力被別的事情吸引，或者檢查單執(zhí)行過程被打斷，常會導(dǎo)致忽略或遺漏。特別是在機(jī)組雜務(wù)太多，運(yùn)行異常，周圍發(fā)生新奇事件，匆忙趕時間，或者執(zhí)行檢查單的時機(jī)安排不當(dāng)?shù)那闆r下，分心最容易發(fā)生。認(rèn)知科學(xué)研究表明，人腦注意的范圍是非常局限的，通常一個時刻處理一件事。當(dāng)高度注意某一件事時，會抑制對其他事物相關(guān)感覺刺激的反映，常常會發(fā)生視而不見、充耳不聞的情況，還會壓制其他思維活動，造成忽視、遺忘，甚至?xí)鸱撬鶈?，造成差錯。因此，機(jī)組必須高度關(guān)注自己注意力的分配狀況。機(jī)組成員合理分工，科學(xué)安排工作負(fù)荷，并且交叉檢查相互提醒，也就是說良好的CRM是防止分心的根本途徑。如果檢查單過程被打斷，應(yīng)養(yǎng)成在打斷的項(xiàng)目處作記號的習(xí)慣，最好從頭開始重新執(zhí)行打斷的檢查單程序。

　　2. 松懈。人對重復(fù)、單調(diào)刺激的興趣和反應(yīng)會逐漸降低。例行程序，天天如此；一天飛多個航段，次次重復(fù)；而且不正常的情況又極少發(fā)生。久而久之會使人產(chǎn)生過分自信，覺得已很熟悉，不會出錯，進(jìn)而會產(chǎn)生自滿情緒，思想上開始麻痹，行動上漸生松懈，念檢查單眼到口不到，或口到手不到，或者雖然眼、口、手都到了，但心未到，形式上在執(zhí)行規(guī)定的檢查單程序心里卻在想別的事情。在機(jī)組疲勞或駕駛艙缺氧的情況下，這種松散懈怠狀態(tài)更易于滋生和發(fā)展。在松懈狀態(tài)下，人的神經(jīng)系統(tǒng)興奮度低，反應(yīng)遲鈍，行動怠惰，馬馬虎虎極易忘事、漏項(xiàng)，有時甚至?xí)?yán)重到干脆把檢查單程序給省了！通常，現(xiàn)代民用運(yùn)輸機(jī)組執(zhí)行檢查單程序是一人作，一人核查，久了有可能產(chǎn)生相互依賴。作的人會想反正有人交叉檢查，會把關(guān)，錯了也沒事；檢查的人又會想，作的人會認(rèn)真作好，不會出問題。結(jié)果，交叉檢查流于形式，駕駛艙也就完全失去了安全余度。特別值得注意的是麻痹松懈狀態(tài)常會在“自我感覺”良好的情況下逐漸滋生，這就更增加了其危害性。所以，良好的CRM堅持要求，每次執(zhí)行檢查單程序都要像第一次作一樣高度集中注意，兩個人作檢查單要像自己一個人作一樣嚴(yán)格認(rèn)真細(xì)致。

　　3. 忽視。思想上并沒有真正認(rèn)識到檢查單的至關(guān)重要性、科學(xué)性和有效性。這種不重視常常表現(xiàn)在因其他考慮而不執(zhí)行檢查單。例如為了趕時間，趕任務(wù)，不按檢查單要求，結(jié)果把不適航的飛機(jī)飛上天空。又如因考慮效益，旅客要求，甚至因考慮飛機(jī)上有VIP而不執(zhí)行檢查單條款。不要忘記，檢查單是保證飛行安全的最后一道防線，檢查單的項(xiàng)目都是對安全至關(guān)重要的。因考慮其他問題而不執(zhí)行檢查單，實(shí)質(zhì)上是把其他考慮置于安全之上，違背了“安全第一”這一基本方針。好的CRM要求機(jī)組始終堅持安全第一，除非有充分的理由證明替代做法在當(dāng)時特定條件下更安全，否則要不折不扣地堅決執(zhí)行檢查單。

　　良好的CRM進(jìn)一步要求把“做檢查單”（do list）變成“真正的檢查單”。真正的檢查單要求用心。執(zhí)行檢查單程序時，不僅要讀一步，做一步，而且要想一步。要保持清醒的情景意識，要對飛行狀態(tài)和系統(tǒng)工作的過去情況有清晰的了解；對下一步的任務(wù)及狀態(tài)的發(fā)展有明確的理解。要知道選擇什么，還要知道為什么要這樣選擇?？偠灾?，執(zhí)行檢查單程序不能是一個被動應(yīng)付的過程，而應(yīng)當(dāng)是一個積極能動的過程。

　　真正檢查單的核心是“證實(shí)”（verify）。執(zhí)行檢查單就是要證實(shí)所有安全要求的重要項(xiàng)目是否符合規(guī)定。其實(shí)“證實(shí)”這一核心思想應(yīng)當(dāng)貫穿于整個飛行過程的始終。每做一個操作，自己一定要挑戰(zhàn)自己，問自己做的對不對？符不符合標(biāo)準(zhǔn)？然后自己證實(shí)；同時還要有交叉檢查，另一飛行員要“證實(shí)”同伴的行為。“證實(shí)”是良好CRM的靈魂，多一份“證實(shí)”，駕駛艙也就多一份安全余度，多一份安全保障。

　　當(dāng)然，飛行員是精英，都很聰明。但再聰明的飛行員能有飛機(jī)設(shè)計師、工程師那樣了解飛機(jī)？能有試飛員那樣的技能？能有上萬小時老飛行員那樣的經(jīng)驗(yàn)？如果答案是否定的，那么結(jié)論只能是：老老實(shí)實(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序和檢查單的飛行員才是真正明智的飛行員。